亲爱的网民朋友：

您好!首先非常感谢您能抽出宝贵时间填写问卷。这是一份关于中小学生心理健康教育的调查问卷，我们希望通过本次调查能够全面了解本地区中小学心理健康教育的开展情况。本次调查将采用匿名的形式，我们郑重向您保证：您的个人信息及作答情况不会以任何方式泄露，因此请您放心作答!在填写问卷时：请您仔细阅读每一道题目，然后选出您认为最合适的答案，填写在括号中“()”；如有需要，请您在横线处“ ——”填写您的真实想法。再次感谢您的参与!

 第一部分：个人背景资料

1. 您的性别

男（）女（）

2. 您的年级

小学（）初中（）高中（）

3. 学校的地理位置

市区（）县城（）乡镇（）村及以下（） 

 第二部分:心理健康教育开展情况

（一）课程

4. 您的学校是否每周都安排了心理健康教育课程

是（）否（）不清楚()

5. 您学校的心理健康教育课程以什么形式开展

个别辅导()心理健康课9）班级或团体活动（）其他（）

6. 您学校是否设有专门的心理健康教育的教室

是（）否（）不清楚（）

7. 您学校的心理健康教育课程的开展情况如何

正常开课（）被其他科目的课程占用（）

8. 您学校是否有心理健康教育方面的配套教材读物

是（）否（）不清楚（）

（二）活动

9. 您学校是否开展过心理健康教育活动

是（）否（）不清楚

10. 您学校多久举办一次心理健康教育活动

一周一次两周一次一个月一次一学期一次一年以上一次没有

11. 您学校是否举办过心理健康教育的普及与宣传讲座

是（）否（）不清楚（）

12. 除了开设心理健康教育课程外，其他心理健康教育的途径主要有

心理咨询（）团体训练（）心理信箱（）心理讲座（）其他（）无其他途径（）

（三）教师

13. 您学校是否有专职的心理健康教师

是（）否（）不清楚（）

14. 您学校是否有兼职的心理教师

是（）否（）不清楚（）

15. 您学校的兼职心理教师一般由谁来担任 

班主任（）教导主任（）校医院医护人员（）其他（）

16. 您学校是否制定了学生心理健康档案

是（）否（）不清楚（）

（四）个人认识与评价

17. 您对心理健康教育的了解程度如何

非常了解（）比较了解（）一般（）不太了解（）不了解（）

18. 您认为您学校对心理健康教育的重视程度如何

非常重视（)比较重视(()一般()不太重视()不重视()

19. 您认为心理健康教育对您本人的学习生活重要吗？

非常重要()比较重要（）一般（）不太重要（）不重要（）

20. 您对学校心理健康教育工作现状满意吗

非常满意（）比较满意（）一般（)不太满意()不满意()

21. 您认为学校在开展心理健康教育的过程中存在哪些问题，具体体现在哪些方面？

22. 您认为您的学校在未来可以如何开展心理健康教育工作？